S-a subliniat deja ca doar 5 la suta din grupul persoanelor cu dureri acute de spate persista; ele urmeaza o evolutie cronica insidiosa si sunt de obicei insotite de sciatica datorita discopatiei intervertebrale, degenerarii discale si herniei corespunzatoare, necesitand tratament chirurgical in multe cazuri.
Dupa cum s-a remarcat, nu este motivul pentru care aceasta comunicare se refera la lombalgia cronica sau, prin urmare, la tratamentul chirurgical al acesteia; cu toate acestea, nu putem sa nu subliniem ca acest tip de tratament este utilizat pe scara larga in vindecarea durerilor de spate. In ceea ce priveste interventia chirurgicala, desi exista o urmarire indelungata si o experienta abundenta, nu s-a ajuns inca la un consens definitiv asupra tehnicilor sau a rezultatelor.
Un profesor de ortopedie de la Universitatea Harvard impreuna cu un neurochirurg si el profesor la acea universitate, au relatat si au verificat in 1933 la Spitalul General Mass din Boston, ca lombosciatica a fost cauzata de hernia nucleului pulpos al discului intervertebral4. De atunci, rezectia chirurgicala a herniei a fost tratamentul de electie in acest tip de afectiune, desi cu metode si rezultate diferite. Initial rezectia s-a facut exclusiv prin laminectomie, ulterior s-a completat cu o artrodeza adaugand grefe osoase in zona vertebrala afectata. In ultimii ani, opiniile au fost impartite intre aceste doua proceduri.
Au fost chiar concepute noi tehnici de fixare transpediculara care tind spre o mai mare stabilitate a zonei respective. Statisticile actuale indica aproximativ 90% din rezultate bune; Alte proceduri mai recente de rezectie de disc prin tehnici mai putin invazive care utilizeaza endoscopia directa ghidata de vedere si monitorizarea radiografica multiplan par sa obtina rezultate mai bune atunci cand sunt utilizate in cazuri foarte selectate, timpurii, cu discuri neextrudate.
Cu toate acestea, pentru ca patologia regiunii lombare care provoaca dureri de spate este atat de variata, nu a fost posibil sa se obtina panaceul suspectat in urma cu 66 de ani. Pentru o mai buna intelegere a acestora sunt necesare studii standardizate care vizeaza investigarea leziunilor discului si a tratamentelor acestora.
Managementul pacientului cu dureri lombare
Cu titlu de rezumat si concluzii, pentru a facilita intelegerea managementului lombalgiei, dorim sa subliniem in primul rand ca fiecare pacient cu lombalgie trebuie studiat individual, intrucat acest simptom nu este o boala in sine ci un complex de simptome, produse din diferite motive.
Durerea lombara poate fi clasificata in 4 grupe de baza de severitate, dupa cum urmeaza:
Grupa 1 (55% din cazuri)
Corespunde acelor pacienti cu risc de a prezenta lombalgie, fie din cauza tipului de munca pe care o desfasoara, fie din cauza unui stil de viata sedentar sau a obezitatii; Sunt inclusi si pacientii din grupa 2 care au finalizat programul de tratament.
Pentru ei ar trebui organizata o „Scoala a coloanei vertebrale”, in care in mod teoretico-practic, prin prelegeri si ajutoare audiovizuale, sa se invete tot ce tine de anatomia, functia coloanei lombare, biomecanica acesteia, ingrijirea si utilizarea corecta. . La fel, ei trebuie sa cunoasca programul de exercitii terapeutice preventive, importanta perseverentei lor si analiza judicioasa a tuturor obiceiurilor de munca. Ea trebuie completata cu indrumare psihologica pentru combaterea stresului sau a aspectelor depresive, tulburari de somn, conflicte, munca sau familie, disfunctii, sexuale etc.
Grupa 2 (30% din cazuri)
Acest grup este format din pacienti care au prezentat unul sau mai multe episoade de lombalgie fara iradiere radiculara. Corespunde durerii de tip mecanic, frecvent legate de folosirea gresita a coloanei vertebrale, in special pentru ridicarea de obiecte, rotatii sau indoiri fortate atat la locul de munca, cat si acasa, postura proasta, modificari ale alinierii vertebrelor, inclinarea bazinului, inegalitatea la nivelul membrelor inferioare, muschi. dezechilibru, sedentarism si supraponderalitate.
Acesti pacienti sunt de obicei gestionati cu medicamente pe baza de acetaminofen cu codeina si amitriptilina, un program judicios de exercitii terapeutice si modificari ale obiceiurilor posturale; In plus, masaj profund si caldura umeda in regiunea lombara timp de 10 minute, urmat de intinderea muschilor spinali scapulovertebrali dorsali, abdominali, fesier si cvadriceps. De asemenea, pacientul este instruit cu privire la utilizarea corecta a coloanei vertebrale, atat pentru ridicarea obiectelor, cat si pentru aplecarea, trecerea de la decubit dorsal la sezut si biped, transport, alimentatie si mers. Acest program trebuie supravegheat si se va desfasura timp de 4 saptamani, cu o intensitate de trei sedinte saptamanale de cate o jumatate de ora.
Grupa 3 (aproximativ 10% din cazuri)
Pacientii cu lombalgie si iradiere radiculara la membrele inferioare, cu reflexe tendinoase alterate, slabiciune a grupelor musculare, sensibilitate alterata de dermatoame, semn Lassegue pozitiv sau durere iradiata cu ridicarea membrului inferior extins, necesita repaus la pat in pozitie dreapta. Fowler, management cu analgezice parenterale puternice, relaxante musculare, tranchilizante, aplicarea de frig local pe regiunea lombara, stimulare electrica transcutanata (TENS), exercitii abdominale izometrice si urmarire clinica permanenta.
Daca simptomatologia nu cedeaza si, dimpotriva, tinde sa se agraveze, va necesita spitalizare cu un management asemanator cu cel al grupului 4. Daca, dimpotriva, se amelioreaza, ca de obicei, aplicarea caldurii locale, mobilizarea asistata a se va incepe coloana lombara si intinderea coloanei lombare.fascia lombara, intarirea muschilor spinali dorsali, abdominali si fesieri mari cu exercitii izometrice, masaj profund al grupelor de muschi paralombari, intarirea muschilor afectati la nivelul membrelor inferioare prin stimulare. cu curenti faradici. Acest program va fi urmat timp de doua saptamani de 3 ori pe zi, dupa acest timp va fi gestionat ca grupa 2, descrisa anterior.
Grupa 4 (mai putin de 5% din cazuri)
Pacienti cu osteoporoza peste 60 de ani, care prezinta semne de „alarma”, precum posibile fracturi traumatice cauzate de accidente de masina, caderi, traumatisme minore repetitive sau ridicarea de obiecte grele.
Pacienti cu varsta sub 20 de ani sau peste 50 de ani, cu antecedente de cancer, pacienti cu semne de infectie precum febra si frisoane. Pacienti imunodeprimati din cauza utilizarii prelungite a corticosteroizilor, pacienti cu transplant sau cu sindrom de imunodeficienta dobandita (SIDA).
Pacienti cu deficite neurologice precum sindromul caudei equina, anestezie in sa, disfunctie a sfincterului rectal si/sau vezical, slabiciune motorie etc., cu durere care creste in decubit dorsal sau noaptea.
Consideram ca acest grup de pacienti necesita management spitalicesc si studii complementare precum ajutoare imagistice de diagnostic (radiografii simple, tomografie axiala computerizata, imagistica prin rezonanta magnetica, gammagrafie osoasa), imagistica de electrodiagnostic (electromiografie, neuroconductie, reflex H, k somatosenzorial si motor). potentiale evocate), clinice de laborator (tablou hematic, numar globular, viteza de sedimentare a eritrocitelor, fosfataza alcalina etc). Managementul acestuia include repaus la pat in pozitia lui Fowler, analgezice opioide puternice, sedative, raceala sau caldura locala, TENS. Conduita definitiva se ia de obicei in 12 ore, majoritatea pacientilor din acest grup justifica managementul chirurgical.
Gruparea pacientilor cu lombalgie in cele 4 categorii descrise ajuta la sistematizarea sindromului in functie de severitatea, prognosticul si tratamentul acestuia. De asemenea, este de mare ajutor sa urmarim evolutia si rezultatele cu diferitele tipuri de tratament, toate acestea fiind in prezent subiect de reflectie in cercetare11.
Avand in vedere frecventa lombalgiei, invaliditatea pe care o determina, costul pe care il reprezinta pentru pacient si pentru societate, este important sa se cunoasca cauzele care o provoaca, profilaxia si tratamentul acesteia, nu numai pentru medicul generalist si medicul internist, ci si pentru publicul larg. Urmarirea, evaluarea sistematizata a pacientilor si tipul de tratament utilizat vor ajuta pe viitor la cuantificarea bunatatii acestor comportamente si la obtinerea unui consens asupra folosirii lor.
